Antrag Heizungseffizienzcheck

Um die Förderung zu erhalten, müssen Sie neben der Rechnung des Fachbetriebes einen Ergebnisbericht zum Heizungseffizienzcheck einreichen. Nutzen Sie dafür folgenden Vordruck: Ergebnisbericht zum Heizungseffizienzcheck (PDF, 170 KB)

Antrag Heizungseffizienzcheck

Antragssteller:in

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefonnummer für evtl. Rückfragen*

E-Mail-Adresse*

Möchten Sie die erhöhte Förderquote für Personen mit geringem Einkommen in Anspruch nehmen? (möglich für Empfänger:innen von Bürgergeld nach dem SGB II, Sozialhilfe oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder Wohngeld)*

Ja, ich möchte die erhöhte Förderquote in Anspruch nehmen und erteile hiermit gleichzeitig mein Einverständnis, dass der Fachbereich Soziales und Wohnen der Stadt Coesfeld die hierfür erforderlichen Informationen über meinen Leistungsbezug an das Klimamanagement der Stadt Coesfeld weitergeben darf.

Nein

Kontoverbindung

Kontoverbindung zur Auszahlung der Förderung

Kontoinhaber:in (Vorname und Name)*

IBAN*

Kreditinstitut*

Heizungseffizienzcheck

Bitte wählen*

Antragstellung nach erfolgter Maßnahmenumsetzung (Heizungseffizienzcheck wurde bereits durchgeführt)

Antragstellung vor/während Maßnahmenumsetzung (Mittelreservierung) (Heizungseffizienzcheck ist geplant)

(geschätzte) Rechnungssumme (Betrag mit 2 Stellen nach dem Komma angeben!)*

Diesem Antrag beizulegende Nachweise:

Rechnung (Pflichtfeld, wenn Heizungseffizienzcheck bereits durchgeführt wurde) (max. Dateigröße: 8 MB)

Ergebnisbericht (Pflichtfeld, wenn Heizungseffizienzcheck bereits durchgeführt wurde) (max. Dateigröße: 8 MB)

(Etwaiger weiterer Datei-Upload) (max. Dateigröße: 8 MB)

Optionales Kommentarfeld für weitere Bemerkungen zu Ihrem Antrag

Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzerklärung unter https://www.coesfeld.de/datenschutz/ zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

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